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PERSONA QUE DENUNCIA EL INCIDENTE:
Apellido: Primer Nombre:
Teléfono:
Un correo electrónico de confirmación será envidado a su correo electrónico:
*Seleccione la casilla apropiada:

Estudiante Victima:
* Escuela:
Apellido: Primer Nombre:
Segundo Nombre: Edad:

*En qué fecha ocurrió el incidente?  (Mes/Día/Año)
Presunto(s) testigo(s) (si se conoce):
Apellido Primer Nombre Edad Escuela
1st
2nd
3rd

Presuntos culpables: (Ingrese 'Desconocido' en el campo Apellido si no conoce el nombre del culpable)
Apellido Primer Nombre Edad # de Escuela Escuela *Él/ella es estudiante?
1st
2nd
3rd
4th
5th

*Donde ocurrió el incidente (elija todas las que apliquen)?






*Marque las casillas que mejor describa lo ocurrido (elija todas las que apliquen):
















*Que dijo o hizo el presunto culpable?


*Porque ocurrió el acoso o la intimidación?


*Ocurrió alguna lesión física como resultado de este incidente? Por favor seleccione una de las siguientes:  
*Si hubo una lesión física, cree usted que vaya a haber efectos permanentes?       
*El estudiante victima estuvo ausente de la escuela como resultado del incidente?                    *En caso afirmativo, cuantos días estuvo ausente el estudiante victima como resultado del incidente?     
*Hubo algún daño psicológico como resultado del incidente? Por favor seleccione una de las siguientes:  
Hay alguna información adicional que usted desee proporcionar?


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